Reclamos de seguro

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¿Qué pasa con todos esos formularios que llenar en el consultorio del médico?

Reclamos de seguro

Cada vez que vaya a un nuevo doctor, usted hace lo mismo: Llene los formularios largos con todo tu seguro información, a continuación, dar su tarjeta de seguro a la recepcionista. Entonces, ¿qué sucede a continuación en el proceso de seguros? ¿Cómo hace un reclamo pasar por una vez que la tarjeta está en manos de la oficina del médico?

Vamos a empezar con una definición simple. Una reclamación de seguro de salud es una factura por servicios de atención médica que su médico se convierte en la compañía de seguros para el pago. Con muchos planes, cuando usted va al médico para un chequeo de rutina y su factura es de $ 100, usted paga una copago o coseguro de $ 25 y su médico facturas de su compañía de seguros para los restantes $ 75.

Su reclamo de seguro en realidad comienza incluso antes de hacer una cita. Su compañía de seguros sólo es responsable de pagar los beneficios que están cubiertos bajo la póliza, por lo que se debe hacer una investigación para evitar ser sorprendido cuando usted coloca con su médico o farmacéutico. No dude en preguntar a su representante de seguros para aclarar cualquier cosa que no entienda. Lea su póliza cuidadosamente para que sepa lo que está cubierto. Esto es especialmente importante cuando surge algo, como un diagnóstico que requiere de un tratamiento no cubiertas en su póliza.


Después de que usted ha pagado, el médico envía la factura a un centro de procesamiento de reclamaciones de seguros. El centro de procesamiento reúne toda la información pertinente de su médico - la hoja de información del paciente, las formas de admisión y de la documentación de los servicios adecuados. Estos se comparan con la explicación de la aseguradora de beneficios para ver si la póliza cubre los servicios. Si lo hace, su compañía de seguros someterá el pago del saldo restante. Si no, usted es responsable de todo lo que el balance que queda después de que su co-pago.

Eso suena bastante fácil, ¿no? La mayoría de los procesos de reclamación son suaves, pero puede encontrarse con algunos baches en el camino - las reclamaciones denegadas temidas. Lo sabremos qué hacer con los que están en la siguiente sección.

La Guía de Recursos de Cuidado de Salud Asequible Ley Tributaria

Usted puede tener la Ley de Asistencia Asequible todo resuelto para el seguro, pero ¿qué hay de sus impuestos? Podemos ayudar con estas respuestas fáciles de leer a preguntas comunes sobre los impuestos y el ACA.

  • Cómo informar de los cambios de vida para la Ley de Cuidado de Salud Asequible
  • ¿Cuál es la cobertura mínima esencial bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible?
  • 10 Preguntas y Respuestas sobre la Provisión Responsabilidad Compartida
  • Exenciones de impuestos y la Ley de Asistencia Asequible
  • Cómo informar de las deducciones fiscales para gastos médicos

presentado por TaxACT

Reclamos de seguro

Si usted tiene una reclamación denegada, usted puede solicitar una revisión formal por la compañía de seguros.

Denied Reclamaciones de Seguros de Salud

Por lo tanto, su solicitud ha sido denegada, y hay un enorme proyecto de ley en espera de ser pagados. Las reclamaciones pueden ser rechazados debido a que el plan no cubre el procedimiento, medicación o suministro, o porque el seguro la empresa lo considere médicamente innecesarios o experimentales. Si usted piensa que ha tomado todas las medidas para evitar una demanda rechazada - como llamar a la compañía de seguros antes de la visita o bien la revisión de su política - se puede tratar de convertir la negación a la aceptación.

Si un reclamo es negado por cualquier razón, incluyendo error administrativo por parte de la compañía de seguros, una rápida teléfono llamada podría resolver el problema. Si esto no funciona, puede solicitar una revisión formal por parte de la compañía de seguros. Usted debe volver a presentar su reclamo, el cual es revisado por un profesional de la salud que se especializa en el campo en el que el procedimiento o medicamento pertenece.


Debemos señalar aquí que por lo general tienen que pasar por estas revisiones formales dentro de una línea de tiempo estricto. Si se rechaza su solicitud formal, hay un esfuerzo más que podrían pagar. Cada estado tiene su propio departamento de seguro que trabaja para asegurar que los consumidores estén protegidos y que los procesos de regulación de las compañías de seguros son justos. Por lo tanto, una llamada al departamento de seguros de su estado podría ayudar.

Para obtener más información acerca de las reclamaciones de seguros de salud, echa un vistazo a los enlaces de la página siguiente.

Razones comunes para Reclamaciones Denied
  • Tratamiento buscó sin autorización previa
  • Presentar una reclamación inadecuada (información que falta, ilegibilidad)
  • Los reclamos no presentada dentro de los plazos
  • El tratamiento no cubierto por la política
  • Procedimiento considera médicamente innecesarios

La Guía de Recursos de Cuidado de Salud Asequible Ley Tributaria

Usted puede tener la Ley de Asistencia Asequible todo resuelto para el seguro, pero ¿qué hay de sus impuestos? Podemos ayudar con estas respuestas fáciles de leer a preguntas comunes sobre los impuestos y el ACA.

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